Home / Meer info / Aanmeldings- en wijzigingsformulier

Aanmeldings- en wijzigingsformulier

Sociale kaart ZHZ streeft naar een volledig en actueel aanbod van organisaties op het gebied van Zorg, Welzijn en Wonen in de regio Zuid-Holland Zuid.
Dit betreft de Alblasserwaard / Vijfheerenlanden, Drechtsteden en Hoeksche Waard
Dit zijn de 19 gemeenten die vallen onder de regio van de GGD Zuid-Holland Zuid. Informatie over de voortgang en onze activiteiten vindt u hier.

U wilt uw organisatie aanmelden voor opname, of een wijziging doorgeven? Bekijk s.v.p. eerst de opnamecriteria.

Wij behouden ons het recht voor nieuwe aanmeldingen te weigeren, indien deze niet voldoen aan onze opnamecriteria. Wij behouden ons tevens het recht voor aangeboden wijzigingen aan te passen, indien dit de uniformiteit van het programma ten goede komt.

NB Invulvelden waar een sterretje bij staan zijn verplicht.

Aanmelden/Wijzigen gegevens: * 
Naam: * 
Subnaam: Afdeling/locatie (eventueel): 
Dochterorganisatie van (indien relevant): 
Afkorting (eventueel): 
Publieksnaam (eventueel): 
WWW-adres: 
Organisatiebeschrijving: 
Betreft aanvulling of wijziging in (bestaande) tekst: 
Doel (bij instelling): 
Producten/activiteiten: 
Document toevoegen (bijvoorbeeld logo): 
Bezoekadres Straat - Huisnr.: 
Bezoekadres Postcode - Plaats: 
Postadres (indien anders als huisadres) Straat - huisnummer: 
Postadres (indien anders als huisadres) Postcode - Plaats: 
E-mail: 
Telefoonnummer: 
Mobiel nummer (evt.): 
Faxnummer (evt.): 
Werkgebied Alblasserdam: 
Werkgebied Binnenmaas: 
Werkgebied Cromstrijen: 
Werkgebied Dordrecht: 
Werkgebied Giessenlanden: 
Werkgebied Gorinchem: 
Werkgebied Graafstroom: 
Werkgebied Hardinxveld-Giessendam: 
Werkgebied Hendrik-Ido-Ambacht: 
Werkgebied Korendijk: 
Werkgebied Leerdam: 
Werkgebied Liesveld: 
Werkgebied Nieuw-Lekkerland: 
Werkgebied Oud-Beijerland: 
Werkgebied Papendrecht: 
Werkgebied Sliedrecht: 
Werkgebied Strijen: 
Werkgebied Zederik: 
Werkgebied Zwijndrecht: 
Naam afzender: * 
E-mail afzender: 
Tel.nr. afzender: 
Opmerkingen/Aanvullingen: